Tyske neurologer stiller ofte forkerte MS-diagnoser på baggrund af McDonald-kriterierne, viser nyt studie. Resultaterne flugter med tidligere studier på amerikanske neurologers anvendelse af kriterierne. Selvom problemet formentlig ikke er ligeså stort i Danmark, bør der sættes ekstra fokus på uddannelse i McDonald-kriterierne, mener overlæge Morten Blinkenberg.

McDonald-kriterierne er de internationalt accepterede retningslinjer for diagnosticering af multipel sclerose (MS). Men i virkelighedens kliniske hverdag kan det være svært at få dem implementeret. Det underbygger et tysk studie, der for nylig er publiceret i Multiple Sclerosis and Related Disorders. Her konkluderer forfatterne, at McDonald-kriterierne ofte bliver brugt fejlagtigt blandt tyske neurologer – og at misforståelserne kan bidrage til forkerte MS-diagnoser og unødvendig behandling.

Det får Morten Blinkenberg - overlæge på Dansk Multipel Sclerose Center på Rigshospitalet – til at opfordre til, at der også i Danmark sættes større fokus på McDonald-kriterierne. Et behov, der ikke bliver mindre, når der i år kommer en ny revision af McDonald-kriterierne.

”I Danmark kan man kan bruge undersøgelsens resultater til at argumentere for, at der bør være mere fokus på at undervise i McDonald-kriterierne i hoveduddannelsen for neurologer,” siger Morten Blinkenberg.

Han er på linje med den tyske neurolog Heinz Wiendl, der er professor i neurologi på Universitätsklinikum Freiburg i Tyskland og seniorforfatter på artiklen:

”Det her er en klar opfordring til handling. Som en konsekvens heraf vil der nu blive lavet et uddannelsesinitiativ, hvor man kan erhverve sig et CME-akkrediteret McDonald-certifikat både i det tyske MS-specialistprogram og i den kommende sydtyske serie med neuroimmunologiske masterclasses i Freiburg,” skriver Heinz Wiendl i et opslag på LinkedIn.

Fejlfortolkninger er hyppige

I studiet publiceret i i Multiple Sclerosis and Related Disorders har 68 tyske neurologer – både neurologer under speciallægeuddannelse og færdiguddannede speciallæger i neurologi – svaret på et spørgeskema med cases, hvor de skulle anvende McDonald-kriterierne. Besvarelserne er lavet i perioden december 2023 til juli 2024.

Resultater viser, at symptomer, der er atypiske for MS, fejlagtigt blev opfattet som typiske MS-symptomer af 31 procent af neurologerne. For eksempel hos en patient med symptomer på migræne med aura, hvor en MR-skanning viste talrige ikke-kontrastforstærkede plaks og kun et enkelt kontrastforstærket plak i områder af hjernen, hvor læsioner typisk sætter sig hos MS-patienter. I dette tilfælde kan man ikke diagnosticere MS med baggrund i McDonald-kriterierne, men det gjorde 31 procent af neurologerne alligevel.

Neurologernes vurdering af MR-skanninger og læsioners placering i forskellige områder af hjernen var også ringe; 46 procent af periventrikulære læsioner og 55 procent af juxtakortikale læsioner blev identificeret forkert. Det har betydning i forhold til at kunne stille en korrekt MS-diagnose.

Desuden accepterede hovedparten af neurologerne mangelfulde oplysninger fra patienterne om tidligere attakker som dokumentation for udvikling af sygdommen. Det skete, selv om patienten ikke på daværende tidspunkt havde klinisk objektive manifestationer på tidligere attakker. I sig selv er det ikke nødvendigvis en forkert vurdering, men i McDonald-kriterierne anbefales det, at man ikke bruger patient-rapporterede udsagn alene som dokumentation for et nuværende eller tidligere attak.  

Nye initiativer på vej

Den mangelfulde anvendelse af McDonald-kriterierne fra de tyske neurologer svarer stort set til resultaterne fra amerikanske studier i 2020 og 2021, hvor det samme spørgeskema er blevet brugt til at teste amerikanske neurologer.

De gældende McDonald-kriterier blev sidst revideret i 2017, men der er nu en opdatering af kriterierne på vej, som ventes at træde i kraft i 2025. Det får de tyske forfattere til at understrege, at der er brug for at træne og efteruddanne neurologerne yderligere i at diagnosticere sclerose, hvis de nye kriterier ikke kun i teorien skal resultere i en mere præcis MS-diagnostik, men også i klinisk praksis.

Tyske neurologer er ikke MS-specialister

I Danmark bruges McDonald-kriterierne også som den gældende retningslinje for diagnosticering af MS. Og selvom Morten Blinkenberg mener, at studiet peger på, at man i Danmark også bør være mere opmærksom på McDonald-kriterierne, så tror han dog ikke, at de tyske resultater kan overføres til danske forhold.  

”Det er tankevækkende data, men alligevel er der noget beroligende for danske MS-læger i at kigge nærmere på artiklen, for jeg tror, at det i virkeligheden handler meget om kultur og ressourcer i Tyskland,” siger Morten Blinkenberg.

”I Tyskland har de en anden måde at organisere deres MS-behandling på, hvor meget af det foregår på små klinikker og i speciallægepraksisser. Samtidig har deres neurologiske specialister oftest en bred baggrund inden for neurologien og er ikke specialiseret i sclerose. Derimod har vi i Danmark organiseret os med specialiserede scleroseklinikker med dedikerede læger, der har rigtig meget erfaring med sclerose. Så i Danmark vil MS-patienter stort set altid blive set af en læge, der har specialiseret sig i sclerose.”

Morten Blinkenberg tilføjer, at man i Danmark også har en ekstra faggruppe – neuroradiologerne -som bruger McDonald-kriterierne, når de kigger på MR-skanninger af patienter, der mistænkes for at have sclerose.

”Langt de fleste neuroradiologerne skriver deres vurdering af McDonald-kriterierne til os i svaret på skanningerne. For eksempel om et eller flere af kriterierne er opfyldt. Det giver en ekstra sikkerhed for os som læger,” siger han.

Morten Blinkenberg mener desuden, at tyskere bør lade sig inspirere af den danske organisering af MS-området.

”Det er helt oplagt, at man i Tyskland er nødt til at samle behandlingen af MS på færre hænder, så det er specialisterne, der sidder med behandlingen af MS-patienter. Behandlingen skal ikke ligges for meget i alment regi, for så er der alt for stor risiko for at begå fejl.”