ECTRIMS: De nye McDonald-kriterier understøtter en udvikling i retning af bedre behandling af sygdomme, der ligner, men ikke er, MS, fortalte professor Jacqueline Palace i årets ECTRIMS-forelæsning.

MS, MOGAD of NMOSD er tre sygdomme, der på de kliniske symptomer ligner hinanden med attakker, fysisk forværring og forandringer i centralnervesystemet og hjernen. Men nye raffinerede metoder til analyse af blod og spinalvæske har i kombination med forbedret scanningsudstyr og bedre forståelse af scanningsbillederne afsløret grundlæggende forskelle mellem sygdommene, som ifølge den engelske professor Jacqueline Palace i de kommende år vil få stor betydning for måden, man behandler hver af sygdommene på, og den behandlingseffekt, patienterne opnår. 

Opdagelserne af AQP4 og MOG og den efterfølgende beskrivelse af MOGAD og NMOSD alene vil bane vej for en mere individuel behandling baseret på køn, alder, race og sygdomsfænotype, og sandsynligvis vil man i de kommende år finde flere fænotyper, der vil gøre spektret af MS-lignende sygdomme endnu bredere, sagde Jacqueline Palace, der er er leder af MS-klinikken ved West Wing John Radcliffe Hospital, Oxford University Hospitals Trust i England, da hun onsdag holdt årets ECTRIMS forelæsning i Bella Centeret. 

Jacqueline Palace

“Til at begynde med så vi det hele som én sygdom, men så opdagede man MOG og AQP4. At uddrage et specifikt antistof er som at pille en nål ud af en høstak uden at få hø med. Det er ikke let, men opgaven er få adskilt sygdommene fra hinanden. At samle nålene ud af høstakken og få dem beskrevet,” sagde hun ved forelæsningen. 

Høstaks-analogien er blandt andet god, fordi de diagnostiske kriterier for MS gennem mange år har været fokuseret på at finde MS tidligere for at få patienterne tidligere i behandling. For eksempel har man inkluderet CIS som en del af MS-spektret, men McDonald-kriterierne har ifølge Jacqueline Palace ikke været sat op til at skelne CIS fra andre sygdomme. 

Fejldiagnoser

Et studie har blandt andet vist, at sygdomme som migræne, systemisk lupus, vasculitis og Neuro-Behçets sygdom opfylder kriteriet om disseminering i rum (McDonald 2010).

Og andre studier har fundet, at op til 33 procent af MOGAD-patienter og 44 procent af NMOSD-patienter opfyldte henholdsvis McDonald 2019 samt Barkhof-kriterierne. 

“Tidligere sagde man, at pædiatrisk MS var meget anderledes end MS hos voksne, men en stor del af forskellen kan måske forklares med, at man fejlagtigt har diagnosticeret børn, der havde MOGAD, med MS,” siger Jacqueline Palace. 

I MS-studier, hvor man er gået tilbage og har undersøgt kohorterne for AQP4, har man desuden fundet det hos tre til seks procent af deltagerne, og det understøtter formodningen om et stort antal fejldiagnoser. 

“Selv om det ikke nødvendigvis rykker det store ved de enkelte studiers resultat, så betyder det meget for patienterne, for ekstrapolerer man tallene, kan det betyde, at 24-50 procent af NMOSD-AQP4-patienterne kan være fejldiagnosticeret med MS,” siger Jacqueline Palace. 

“Derfor fokuserer de nye MS-kriterier også på at differentiere mellem patienterne,” siger hun. 

En kraftigt revideret version af McDonald-kriterierne er netop blevet præsenteret ved dette års ECTRIMS, og de nye kriterier har endnu mere fokus på radiologisk udredning af MS, blandt andet for at gøre diagnosen mere specifik og få skilt antistof-sygdommene fra fra start. 

Det kan man langt bedre i dag, fordi forskellige forskergrupper har fundet frem til forskellige kombinationer af læsioner, der understøtte diagnosen MS med forholdsvis stor sikkerhed. 

På den måde kan man skelne mellem MS og de antistofmedierede sygdomme, og sidste år publicerede Tidskriftet BRAIN et studie, der viste, at man med rimelig stor sikkerhed kan skelne mellem MOGAD og AQP4-sygdom ved at tilføje alder og EDSS til algoritmen. 

Fejlbehandling

Adskillelsen er vigtig, fordi patienter med de tre sygdomme har helt forskellige behandlingsbehov. Ved MOGAD og AQP4 er det afgørende, at attakker behandles aggressivt, for hvert attakt er forbundet med permanent fysisk forværring for patienterne. Til gengæld ser tidlig behandling ikke ud til at gøre den store forskel for patienterne, og tidlig behandling med den forkerte medicin kan ligefrem gøre alvorlig skade. 

“Det kan synes fornuftigt at behandle disse sygdomme, som på mange måder ligner MS på samme måde som MS, men vi ved nu, at nogle af MS-behandlingerne er skadelige for patienter med AQP4,” fortæller Jacqueline Palace.

Ét studie har for eksempel vist, at attakraten hos AQP4-positive NMOSD-patienter stiger ved behandling med interferon Beta-1a. Et japansk studie med fingolimod viste, at fire formodede MS-patienter, som efterfølgende testede positiv for AQP4, fik voldsomme attakker i forbindelse med behandlingsstarten. Alemtuzumab og natalizumab er blevet forbundet med alvorlig invalidering og endda dødsfald. 

“Alle disse stoffer øgede ikke bare risikoen for attakker, men også for blindhed og EDSS 6,” fortæller Jacqueline Palace.

Fejlbehandling ved MOGAD er ikke lige så velbeskrevet, men studier har vist, at behandlingen i bedste fald ikke nedbringer antallet af attakke, og alternativt at den udløser nye attakker, 

Et syndrom

Ud over at give mulighed for bedre behandling af den enkelte patient, vil den stadig stigende viden om MOGAD og NMOSD ifølge Jacqueline Palace også give forskerne nye muligheder for at finde årsagerne til multipel sclerose. 

“Vi bør spørge os selv, om nogle af forskellene mellem de tre sygdomme kan give os en idé om, hvad MS’ patogenese er,” siger hun. 

Jacqueline Palace tror på, at man inden for de kommende år, vil kunne tilbyde bedre og mere individualiseret behandling med CAR-T-behandling og vacciner lige som man ser inden for kræftbehandling. 

“Vi har udskilt MOGAD og AQP4, og det er godt. Formentlig kommer der flere, for jeg tror MS er et syndrom. Jeg tror også, at vi vil blive i stand til at forudsige, den enkelte patients behandlingsrespons for eksempel ved at se på biomarkører, der afspejler den underliggende sygdomspatogenese. Ud over at forbedre udfaldet af behandlingen, vil det forhåbentlig også give os større indsigt i sygdommens diversitet. Jeg tror, vi vil blive bedre til at slukke for immunprocessen ved hjælp af behandlinger, der i nogle tilfælde vil kunne standse sygdommen,” siger Jacqueline Palace.