ECTRIMS: Nye diagnostiske kriterier skal give bedre og tidligere udredning af multipel sclerose.

Med en omfattende revidering af de såkaldte McDonald-kriterier, som blev præsenteret på første dag af ECTRIMS 2024, introducerer den internationale komite bag kriterierne flere nye biomarkører i algoritmen, som gør det muligt at stille en mere præcis diagnose, tidligere og hurtigere end hidtil. 

De nye kriterier, der blev præsenteret af den spanske professor og direktør i det højt respekterede katalanske MS-center CemCat Xavier Montalban, gør samtidig endegyldigt op med diagnosticering af MS på baggrund af kliniske symptomer som nedsat gangfunktion, føleforstyrrelser og andre kliniske tegn på sclerose. 

“Det er vigtigt at understrege, at McDonald-kriterierne ikke er kriterier for behandling af MS, men der er selvfølgelig en forbindelse mellem diagnosen og behandling, og for patienterne vil de opdaterede kriterier give adgang til tidligere diagnose, tidligere behandling og bedre prognose. Jeg tror, det vil gøre udredningen lettere for både neurologer og patienter og det vil have praktiske konsekvenser,” siger Xavier Montalban. 

MR-forandringer er nok til en diagnose

MS-diagnoser stilles i forvejen yderst sjældent alene på baggrund af kliniske symptomer, men når de nye kriterier er implementeret, vil en MS-diagnose udelukkende kunne stilles ved konstatering af biologiske tegn på sygdommen. 

Til gengæld vil den stilles på baggrund af en enkelt MR-scanning og i princippet uden, at patienten har mærket et eneste symptom.  

“Det er en meget gennemgribende revidering, og noget af det, den medfører er, at man ikke kan få en MS-diagnose, uden at have forandringer i hjernen. Man kan ikke længere få en diagnose udelukkende på baggrund af kliniske symptomer,“ fortæller professor ved Dansk Multipel Sclerose Center, Rigshospitalet, Finn Sellebjerg. 

Denne ændring er ifølge ham den største i revideringen af McDonald-kriterierne. 

En diagnose på baggrund af MR alene vil typisk blive stillet hos personer, der af anden årsag har fået foretaget en MR-scanning, hvor man finder forandringer, der tyder på MS. 

Hvis forandringerne ikke kan forklares på anden måde, har man hidtil diagnosticeret disse patienter med radiologisk isoleret syndrom (RIS), men de nye McDonald-kriterier gør det muligt at give nogle i denne gruppe en MS-diagnose, hvis scanningen for eksempel viser et vist antal pletter på hjernen fordelt på et vist antal områder i hjernen og rygmarven, eller hvis man samtidig finder en eller flere biomarkører, der understøtter MS-diagnosen. 

Finn Sellebjerg vurderer, at man ved Rigshospitalets Scleroseklinik ser seks til syv af den slags patienter om året, så det vil ikke betyde en stor mængde nye patienter, men der vil følge mere arbejde med, fortæller han. 

“Alt efter, hvilken praksis man hidtil har haft, vil de nye kriterier udløse nogle ekstra opgaver. Dels med at afklare, om patienterne har MS, og dels med at undersøge, om de har sygdomsaktivitet og om de eventuelt skal i forebyggende behandling. Det bliver ikke et stort antal patienter, så det kommer ikke til at vælte læsset, men under alle omstændigheder vil vi skulle følge nogle patienter, vi ellers ikke ser. Omvendt vil vi måske forhindre nogle i at blive primær progressive. Hvis vi kan give en meget effektiv behandling til patienter, der er lidt ældre, når de får konstateret MS på baggrund af RIS, kan det være, at de aldrig bliver progressive, og det vil jo være helt fantastisk,” siger Finn Sellebjerg.

Hvis man får tidligere MS-diagnoser på baggrund af RIS, vil der ifølge Sellebjerg samtidig melde sig et vigtigt spørgsmål om, hvorvidt ‘radiologisk MS’ er nok til, at man kan få sygdomsmodificerende behandling. Behandlingsalgoritmerne stiller i de fleste tilfælde krav om, at der skal være sygdomsaktivitet, for at behandle, men der findes lægemidler, som er godkendt af EMA til patienter, der har en MS-diagnose generelt. 

“MR-billedet er jo et tegn på, at der på et eller andet tidspunkt har været sygdomsaktivitet, men om man skal behandle på baggrund af det, eller om man skal vente til der kommer nye MR-forandringer eller kliniske symptomer, det vil blive et spørgsmål. Det bliver formentlig noget, vi kommer til at debatere, samtidig med at vi prøver os frem og ser, hvor praksis generelt bevæger sig hen,” siger Finn Sellebjerg. 

Som noget nyt bliver skader på synsnerven også inkluderet i kriterierne som et typisk klinisk tegn på MS. Konstatering af denne type skader vil kunne understøtte en MS-diagnose, og det vil ifølge Xavier Montalban ikke mindst være en fordel i områder og lande, hvor der ikke er adgang med MR. 

“De nye kriterier vil helt sikkert øge sensitiviteten og antallet af mennesker, der bliver diagnosticeret med MS, og det vil ske uden at reducere specificiteten. Kriterierne vil være mere anvendelige i lande, hvor der ikke er god adgang til MR, for man vil i stedet kunne bruge andre metoder som OCT eller visual evoked potential,” siger han i en video på ECTRIMS’ hjemmeside, hvor han fortæller om revideringen. 

Nye diagnostiske biomarkører

Blandt de biomarkører, som bliver introduceret i McDonald-kriterierne er to typer pletter i hjernen, som er relativt specifikke for MS. Det drejer sig om læsioner af typen Central Vein Sign (CVS) og Paramagnetic Rim Lesions (PRL). Disse læsioner vil blandt andet kunne understøtte en diagnose i tilfælde, hvor der kun ses ganske få forandringer i hjernen. 

Igen en forbedring af udredningen, men også en, der vil kræve mere af klinikken, vurderer Finn Sellebjerg. 

“Det er rigtig fint, at brugen af disse biomarkører er skrevet ind i kriterierne, men det kræver, at radiologerne lærer at identificere dem. De kan godt lave scannings-sekvenserne, men de er ikke vant til at beskrive den type forandringer, så det vil kræve noget træning,” siger Finn Sellebjerg.

Han deler i øvrigt ikke Montalbans vurdering af, at det bliver nemmere at stille en MS-diagnose.

“Jeg kan ikke umiddelbart se, at det vil blive lettere. De nye kriterier er komplekse, og i virkeligheden synes jeg, at kriterierne fra 2017 var en markant forenkling, der gjorde udredningen meget nemmere. De nye kriterier gør den meget bedre, men også sværere igen,” siger Finn Sellebjerg. 

Han sætter også spørgsmålstegn ved, om kriterierne vil forbedre mulighederne for udredning i lande med dårlig adgang til MR. 

“Hvis man har ringe adgang til MR, bliver det ikke nemmere at diagnosticere af, at man stiller større krav til scannings-ekspertisen. I et udviklet land med gode radiologiske ressourcer kan det bestemt give større sikkerhed for diagnosen og for mange også en tidligere diagnose. Ingen tvivl om det, men det bliver ikke teknologisk nemmere. Der vil være flere spørgsmål til scanningen end tidligere,” siger Sellebjerg. 

Ændringer i McDonaldkriterierne

• RIS er i visse tilfælde nok til at udløse en MS-diagnose

• Den optiske nerve indføres som femte kliniske topografi

• Disseminering i tid er ikke længere nødvendig

• Kriterierne for disseminering i sted opdateres

• kFLC indføres som diagnostisk biomarkør

• PPMS og RMS konstateres efter samme kriterier

• En MS-diagnose kræver paraklinisk evidens

• Skærpede kriterier for diagnosticering af MS personer over 50 år eller med kronisk hovedpine eller vaskulær sygdom

• CVS og PRL indføres som valgfri redskaber til diagnosticering i specifikke tilfælde

• MS-diagnoser hos børn og unge skal bekræftes ved laboratorietest for MOG-IgG Ab