EAN: ECTRIMS og EAN intensiverer behandlingsregimet for multipel sclerose i en ny opdatering af de to organisationers fælles retningslinjer for behandling af MS.

EAN og ECTRIMS finder både de amerikanske og europæiske lægemiddelmyndigheder for strikse i deres anbefaling om udvaskning af anti CD20-antistofbehandling, og anbefaler betydeligt kortere udvaskningsperioder for patienter, der planlægger graviditet. 

Opdateringen af den europæiske guideline er netop blevet præsenteret ved EAN 2022 af lektor ved universitetet i Firenze Maria Pia Armato, og den gennemgående ændring i guidelinen er, at den stigende evidens, der taler for tidligere og mere intensiv behandling af MS, er slået igennem på næsten alle punkter. 

Således er de nye behandlinger, der er blevet godkendt til behandling af de progressive MS-former skrevet ind i guidelinen. Til patienter med SPMS og tegn på sygdomsaktivitet anbefales først og fremmest siponimod, men andre sygdomsmodificerende behandlinger kan ifølge guidelinen også overvejes i fællesskab med patienten.

Til SPMS-patienter uden inflammatorisk aktivitet kan man overveje siponimod eller anti CD20-antistofbehandling i dialog med patienten, hvor den meget begrænsede evidens for effekt og sikkerhed tages i betragtning. 

Ocrelizumab anbefales fortsat som behandling til patienter med primær progressiv MS

Tidlig højeffektiv behandling

Guidelinen anbefaler desuden, at man overvejer højeffektiv behandling tidligere til patienternes behandlingsforløb afhængigt af den enkelte patients sygdomsbillede og prognose. Så altså ikke kun tidlig, men også tidlig højeffektiv behandling.

Det er et par år siden, at ECTRIMS inkluderede en anbefaling af, at også CIS-patienter tilbydes behandling med enten interferon eller glatimeracetet, selv om de endnu ikke opfylder kriterierne for MS, og denne anbefaling holder man fast i. 

En læge blandt publikum efterlyste efter præsentationen en tilsvarende anbefaling af behandling til RIS-patienter. Det har arbejdsgruppen dog fundet, at der endnu ikke er evidens for, men tre studier er på vej, hvor lægemidlerne dimetylfumerat, teriflunomid og ocrelizumab afprøves hos disse patienter, så måske næste gang, antydede Maria Pia Armato. 

Flere muligheder for gravide

Også i forbindelse med graviditet er der nye anbefalinger omkring behandling. ECTRIMS og EAN anbefaler, at alle kvindelige patienter i den fødedygtige alder skal være oplyst om, at kun glatimeracetat og interferon er inceret til behandling af gravide. De to behandlinger skal overvejes fra man begynder graviditetsplanlægning, og kan gives gennem hele graviditeten. Desuden kan man overveje at behandle med dimetylfumerat, indtil graviditeten er bekræftet og derefter skifte til interferon eller glatimeracetat. 

For kvinder med sygdomsaktivitet, som ønsker graviditet, kan de nye induktionsbehandlinger med langvarig effekt, alemtuzumab og cladribin, overvejes forudsat, at man overholder en anbefalet udvaskningsperiode på henholdsvis fire eller seks måneder fra seneste dosis til graviditet. 

En off label-anbefaling

Og så kan man overveje behandling med anti DC20-antistofbehandling op til graviditeten med en udvaskningsperiode på to til seks måneder. Er fosteret blevet udsat for lægemidlet er det vigtigt at teste det nyfødte barns B-celle-niveau. En tilhører i salen spurgte Maria Pia Armato, hvilke overvejelser arbejdsgruppen bag guidelinen, da de besluttede sig for en væsentlig kortere udvaskningsperiode end myndighederne anbefaler, og til det svarede Armato:

“Det er et spørgsmål, styregruppen har drøftet meget, for EMA’s indlægssedlen for ocrelizumab siger ganske rigtigt, at udvaskningsperioden er 12 måneder og FDA siger seks måneder, men vi kom frem til den konklusion, at lægemiddelagenturerne er for strikse, og afhængigt af forskellige faktorer kan perioden forkortes. Rituximab har et halflife på 21 dage, ocrelizumab 26 dage. De bryder ikke placentabarrieren under det første trimester, og der er tale om store molekyler, der formentlig omsættes i tarmen, så risikoen for, at fosteret udsættes for behandlingen, er meget lav, hvis den seneste dosis er givet mindst to måneder før graviditeten, men det er selvfølgelig off label og skal drøftes med patienten.” 

En anden tilhører spurgte, hvordan det kan være, at ECTRIMS og EAN lægger vægt på attakaktivitet i deres anbefaling af tidlig højeffektiv behandling, når omfattende real-world evidens har vist, at tidlig højeffektiv behandling generelt er bedre end eskalation. Men sådan skal anbefalingen heller ikke forstås, forklarede Maria Pia Armato:

“Du har fuldstændig ret i, at flere store registerstudier har vist, at langtidsprogosen er bedre ved tidlig behandling med højeffektive lægemidler, og det understreges også i guidelinen. Det er forskellen fra den tidligere guideline, at vi nu anbefaler, at man overvejer tidlig højeffektiv behandling, ikke kun på baggrund af attakker, men på baggrund af en række faktorer, der også inkluderer patientens karakteristika, underforstået patientens prognose, så det er selvfølgelig et vigtigt budskab, at man ikke skal spilde tiden for patienten med en dårlig prognose,” sagde hun.

Den samlede gruppe bag guidelinen bestod af i alt 33 eksperter og tre patientrepræsentanter fra de europæiske lande. Spanske professor Xavier Montalban og Maria Pia Armato stod i spidsen for styregrupppen, og fra Danmark har overlæge Morten Blinkenberg, professor Per Soelberg Sørensen og overlæge og leder af det danske scleroseregister Melinda Magyari deltaget i arbejdet.