I Sverige har man 10 års erfaring med rituximab til off label-behandling af MS. Midlet er ikke registreret til behandling af MS, men er langt billigere og lige så effektivt som Ocrevus, siger svensk professor.

Roche siger derimod, at der er betydende forskelle mellem de to lægemidler, både i strukturen og hvordan de interagerer med kroppen, virksomheden opfordrer til, at lægerne holder sig fra off label brug. 

I Sverige udgøres 40 procent af al MS-behandling af rituximab, og de svenske scleroselæger har 10 års erfaring med off label brug af lægemidlet. To svenske studier fra 2017 konkluderer, at rituximab er sikkert, og at patienttilfredsheden er stor.

Anders Svenningsson er professor i neurologi ved Department of Clinical Science på Karolinska Instituttet i Stockholm, og medforfatter til det ene studie, der blev præsenteret på ECTRIMS 2017.  MS Tidsskrift har spurgt ham, om disse resultater har bekræftet ham i, at man i Sverige skal holde fast ved rituximab, på trods af at det er off label:

”Min holdning, som jeg deler med de fleste af mine svenske kolleger, er, at effekten og patienternes gavn af rituximab er præcis så god, som vi viser det i vore studier,” svarer Anders Svenningsson.

"Ud fra det ser jeg ingen grund til at skifte til en anden behandling, som i princippet virker på samme måde, men som koster 10 gange så meget, da det ville betyde, at vi ikke kunne tilbyde behandlingen til lige så mange patienter, som vi kan med rituximab,” siger han.

Baseret på, hvilke præparater rituximab erstatter og i hvilke proportioner, anslår Anders Svenningsson, at det svenske samfund sparer omkring 500 mio. svenske kroner om året på at bruge MabThera (rituximab) til MS-patienter.

Anders Svenningsson henviser i øvrigt til en sundhedsøkonomisk vurdering af Ocrevus ved behandling af MS, foretaget af TVV, Tandvårds- og Läkemedelsformånsverket, der konkluderer, at rituximab er et relevant alternativ sammenlignet med Ocrevus.

I Sverige er ocreluzimab godkendt på samme indikation, som præparatet har fået af EMA, nemlig inflammatorisk aktiv recidiverende MS, samt inflammatorisk aktiv MS tidligt i sygdomsforløbet.

Ocrevus godkendt af 67 myndigheder

Men der er forskel, og den har stor betydning, siger Mia Riise Hansen, kommunikationschef i Roche:

”Rituximab og ocrelizumab er forskellige antistoffer, både i deres struktur og hvordan de interagerer med kroppen. Fra vores forskning med rituximab ved vi, at kroppen over tid kan danne en immunrespons mod medicin, udviklet fra ikke-humane celler, hvilket kan medføre reduceret effekt af medicinen. Ocrelizumab er (til forskel fra rituximab, der er en tredjedel museprotein) et humant antistof, som er designet til at mindske dette immunrespons og dermed give en mere vedvarende effekt. Vore fase II studier viser, at immunogeniciteten af ocrelizumab er lavere end rituximab,” siger hun.

”Ocrevus (ocrelizumab) er den første og eneste anti-CD20 behandling, som har vist dokumenteret effekt og sikkerhed i store fase III studier, for både attakvis MS og primær progressiv MS,” siger Mia Riise Hansen, ”ocrelizumab er globalt godkendt af 67 regulatoriske myndigheder, herunder FDA og EMA, og flere end 50.000 mennesker med MS er blevet behandlet med ocrelizumab.” 

Lig menneskelige antistoffer

Professor Anders Svenningsson medgiver, at ocrelizumab er et såkaldt humaniseret monoklonalt antistof, mens rituximab er et kimært monoklonalt antistof, men siger, at den virkningsmekanisme, som alle anser for at være vigtigst for virkningen, nemlig at eliminere B-lymfocytter fra blodomløbet, i princippet er identisk for begge lægemidler.

”Men ocrelizumab er mere lig menneskelige antistoffer og mindsker dermed risikoen for, at kroppen reagerer på behandlingen,” siger han, ”den type reaktioner kunne resultere i birkvirkninger, men i praksis har det ikke være noget stort problem, og meget få patienter har måttet afslutte behandlingen med rituximab på grund af bivirkninger eller manglende effekt, og i disse tilfælde kan ocrelizumab være et alternativ. Jeg anslår dog, at dette kun berører fem-ti procent af alle, der behandles med rituximab,” siger han.

”Desuden har vi 10 års erfaring med brug af rituximab, og vi ved vældig meget om midlets sikkerhed, og hvordan vi kan justere dosis, så den ikke bliver unødigt høj og dermed kan indebære større risiko for infektioner.”

”Den anbefalede dosis ocrelizumab modsvarer sandsynligvis en meget højere dosis rituximab end den, vi anvender i dag, hvilket formentlig indebærer højere risici end med det behandlingsregime, vi har lært os at bruge for rituximab,” siger Anders Svenningsson, ”alt dette taler for, at man bør beholde rituximab som førstevalgsbehandling, når det gælder anti-B-celle behandling, snarere end at skifte til ocrelizumab.”

Stor enighed i Sverige

Er de øvrige MS-teams på de neurologiske afdelinger i Sverige enige i den holdning?

”Der er stor enighed i Sverige med hensyn til fordelene ved rituximab, men der findes selvfølgelig divergerende holdninger til, hvor meget man skal bruge midlet i forhold til de registrerede MS-lægemidler. Men jeg kender ingen, der er direkte modstandere af at bruge rituximab til MS. Og det faktum, at flere end 40 procent af al MS-behandling i Sverige i dag udgøres af rituximab, siger dog en del,” siger Anders Svenningsson.

Behandler I alle tre former for sclerose med rituximab?

”Vi bruger stort set rituximab, når vi vurderer, at patienten har aktiv, inflammatorisk sygdom, lige meget, hvilken forløbsform, patienten har. Jeg mener, at der længe har været godt belæg i litteraturen for, at personer med progressiv MS, både sekundær og primær, med inflammatorisk aktiv sygdom, har glæde af immunmodulerende behandling. Blandt andet findes der et studie fra 2009 med rituximab som behandling af primær progressiv MS, der understøtter det,” siger Anders Svenningsson.

”Resultaterne fra Oratorio-studiet var som forventet, på grund af, hvordan man havde udvalgt studiepopulationen, og overhovedet ikke opsigtsvækkende som firmaet og visse ’talspersoner’ forsøgte at få det til at fremstå. Jeg har behandlet patienter med PPMS med rituximab, hvis de har aktiv inflammatorisk sygdom, siden 2010, og mange med mig i Sverige har gjort det samme.”

Modvilje mod off label

Burde rituximab registreres til behandling af MS?

”Selvfølgelig, hvis det var muligt. Der er ingen, der stiller spørgsmålstegn ved effekten, vi har ekstremt gode sikkerhedsdata, som støtter, at det er en behandling, der er mindst lige så sikker som alle de andre højeffektive MS-lægemidler. Desuden er der stor patienttilfredshed med behandlingen. Det eneste, der hindrer, at midlet bliver registreret til MS-behandling er, at lægemiddelindustrien ikke mener, at det er værd at satse på,” siger Anders Svenningsson.

Roche understreger, at effekten og sikkerheden af rituximab ikke er påvist i fase III studier:

”Vi kan kun opfordre læger til at ordinere medicin, som er godkendt til behandling af MS,” siger Mia Riise Hansen.

”Rituximab giver helt enkelt ikke tilstrækkelig stor indtjening til, at man vil registrere det,” siger Anders Svenningsson, ”og det er i dag den eneste mulighed for, at et lægemiddel skal kunne få en officiel indikation for en bestemt sygdom. Desuden findes der af uklare årsager en modvilje fra lægemiddelmyndighederne’s side mod at udrede og anbefale behandlinger, der er off label.” 

Den sande skandale

”Men et nationalt råd her i Sverige, Nya Terapier, arbejder med at udarbejde en officiel anbefaling for, hvordan man mener, at rituximab skal anvendes i Sverige. Dette råd adskiller sig fra andre lignende instanser ved ikke kun at tage hensyn til virkning og risiko ved et lægemiddel, men også anlægger en sundhedsøkonomisk vurdering. Vi er meget spændte på, hvad de når frem til,” siger han.

”Vi arbejder for tiden med at forsøge at påvirke det svenske Läkemedelsverket til at udarbejde en formel risiko/nytte-vurdering af rituximab til brug ved MS, der kunne tjene som et fundament for officielle rekommandationer. Men det er endnu ikke lykkedes os,” siger Anders Svenningsson med beklagelse.

"Man kan mene, at det er forfærdeligt, at Roche kan handle på den måde, men jeg mener, at det er endnu værre, at vore myndigheder - og lægeprofessionen - derefter bestemmer, at vi skal bruge det ny middel i stedet for originalpræparatet, som virker på samme måde, men som koster 10 gange mindre. Det er ikke noget nyt, at lægemiddelproducenterne vil tjene penge, men vore myndigheder beskytter dem i deres bestræbelser på at skabe profit, i stedet for at arbejde for, at vort sundhedssystem skal få mulighed for at hjælpe så mange patienter som muligt for de penge, der er. Det er den sande skandale," siger professor Anders Svenningsson.